各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：

为适应医疗保险参保人员重特大疾病的临床医疗需要，提高医疗保险基金使用效率，强化医疗保险特殊药品使用管理，根据《江苏省人力资源和社会保障厅关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》（苏人社发〔2013〕72 号），现就做好医疗保险特殊药品管理有关问题通知如下：

一、关于医疗保险特殊药品范围

医疗保险特殊药品特指不在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品（以下简称“特药”），如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药等。

二、关于特药的保障对象和医疗保险待遇 

（一）特药的保障对象

特药的保障对象为本省城镇职工基本医疗保险参保人员（包括纳入省级机关公费医疗管理的机关、事业单位在职和退休人员，全省参加离休干部医药费统筹的机关、企事业单位离休干部，二等乙级革命伤残军人）和城镇居民医疗保险参保人员（包括全省人力资源社会保障部门管理经办的城乡居民）中符合特药使用适应症的患者。

（二）特药的医疗保险待遇

特药的医疗保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括医保基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

1.医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区门诊特定项目（门诊大病）管理，按照特药的医保结算价，医保基金实际支付比例为：职工医保不低于75%，居民医保不低于70%。

2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，医保基金和患者个人均不再支付特药费用。

3.低保人员可获得慈善合作机构提供的全程治疗无偿供药待遇。参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。　

三、关于享受待遇的资格准入与复查退出办理流程

（一）资格准入

1.参保患者持《江苏省医疗保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，见附表1）及有关材料向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构按规定进行资格审核，符合条件的发给《江苏省医疗保险特药待遇证》（以下简称“《待遇证》”），可享受一个医疗年度的特药医保待遇。申请医保待遇需提供的材料：社会保障卡、门诊特定项目（门诊大病）证、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）和照片等。

2. 参保患者在医保支付期即将结束时，可向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请慈善援助需提供的材料：本人身份证、社会保障卡、《待遇证》、慈善援助项目规定的材料（援助项目知情同意书，援助项目申请信息表，赠药申请评估表，收入证明等）。

3.特药待遇资格自核准之日生效。医疗年度终结后，仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。

（二）复查与退出

1.建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到责任医师处复查评估，复查结果以《江苏省医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”，见附表2）形式记录，由责任医师签字确认。

2.不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保患者，不再享有特药待遇。

四、关于就医与供取药管理

（一）建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制。

1.特药责任医师（以下简称“责任医师”）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《申请表》上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。

2.责任医师在接诊过程中应认真核对证卡，做到人、证相符，真实记录病情，并在《待遇证》上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。 

3.责任医师由省医疗保险基金管理中心负责组织遴选和评估（具体办法另行制定），实行动态管理。

（二）建立定点医疗制度。原则上责任医师所在医院为诊疗和评估的指定医院。各省辖市医保经办机构可根据需要，报省厅批准后适当增补本地指定医院；还可遴选部分专科医师为特药处方医师，以配合责任医师实施治疗服务。

1.参保患者应在指定医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院，指定医院一经选定原则上不可变更。

2.参保患者因特殊情况（含医保关系省内转移，省内异地安置等）需转诊的，应持责任医师意见向参保地医保经办机构提交转诊申请，经办机构审批同意后，方可转入新指定医院责任医师诊疗。

（三）建立定点供取药制度。各省辖市医保经办机构选择一家信誉良好、管理先进、基础设施完备、具有相应服务能力的医保定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称“特定药店”），签订特药服务协议，报省医疗保险基金管理中心备案。特药由供货商统一配送到各市特定药店。

1.参保患者首次用药必须凭责任医师（后续用药可凭处方医师处方）开具的处方，持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》至统筹地区特定药店取药。

2.参保患者每次取药量不得超过30天用量。参保患者交费并在结算清单,《待遇证》上签字确认后，方可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。

3.特定药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；加强特药销售、保存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并定期上传省医疗保险基金管理中心。

五、关于特药费用结算办法

特药医保结算价由省厅通过谈判确定，统一调整，全省统一执行。

（一）各医疗保险经办机构与当地特定药店实行联网，实现参保患者在特定药店刷卡购药。在医保支付期内，参保患者在特定药店购买特药，只需支付应由个人自付的费用，应由医保统筹基金支付的费用由参保地医保经办机构与特定药店按月结算。

（二）参保患者住院期间（包括异地就医期间）需要使用特药的，应到参保地医保经办机构办理特药待遇准入手续，在参保地的特定药店购取特药。参保患者可先按特药费用50%以上预付现金，出院后再回特定药店刷卡结算，特定药店按规定返还参保患者个人垫付的费用。若使用需要特殊保管条件的特药（如冷链产品），经参保地医保经办机构同意后，可在就医地特定药店购买特药，持发票至参保地医保经办机构按规定报销。

（三）跨省长期驻外的参保患者，经当地专家评估符合特药待遇准入条件并提供《评估表》、《申请表》等材料，由参保地医保经办机构审核准入，发给《待遇证》，购药费用按我省特药医保结算价和规定比例报销。

（四）下列情形医保基金不予支付：

1.参保患者在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用； 

2.参保患者在非本人指定医院就诊，或非责任医师（处方医师）处方所发生的特药费用；

3.高出医保结算价部分的特药费用。

六、关于特药管理的职责分工

特药管理实行明确职责，分工协作，动态监管。各级人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构要积极配合，共同做好特药医疗保险服务管理工作。

（一）省厅定期公布提供特药诊疗服务的指定医院、责任医师、特定药店等信息，接受社会监督。各级人力资源和社会保障行政部门要督促参保患者、特定药店、指定医院及其责任医师遵守特药使用规定，对医保经办机构特药待遇准入、费用核报等主要环节实施重点监督检查。

（二）省医疗保险基金管理中心负责对全省特药责任医师和特定药店药师的培训、评估和考核。组织成立评估专家组，每年对年度内特药的临床使用量、使用效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、基金支出状况、个人负担情况、结算管理、业务操作等进行综合评估，提出改进意见和完善建议。

（三）省辖市医保经办机构负责所辖统筹地区特药管理工作。

1.严格执行准入和退出机制，及时为参保患者办理特药申请，公开信息，简化流程，方便操作，做好服务。

2.完善考核和督查机制，建立责任医师（处方医师）诚信档案，将指定医院、特定药店和责任医师（处方医师）的服务纳入“两定”管理和医保医师管理，动态监管特药使用全过程。

3.督促特定药店实时统计上传特药使用信息，定期审核参保患者在特定药店的购药费用明细，按时结算费用。

4.对医疗机构、责任医师违反医疗保险管理规定的行为应及时处理并上报省厅；对严重违规的特定药店应及时进行调整。

七、关于其它事项

（一）各地应依据临床诊疗规范，严格按照省厅规定的医保基金支付限定适应症支付特药费用，不得任意扩大或调整。

（二）《申请表》、《评估表》、《待遇证》由省厅统一印制。

附件：1.《江苏省医疗保险特药使用申请表》

2.《江苏省医疗保险特药使用评估表》

江苏省人力资源和社会保障厅

2013年5月20日