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口城镇职工医疗保险

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R城乡居民医疗保险

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口门诊

费用合计

口住院

费用合计

有无第三方支付（或赔偿）

口有 金额：

口无

受伤及就医详细经过描述（可附页）

参保人或代办人授权及承诺

我承诺以上受伤情况详尽、属实，并授权南京市社会保险管理中心及其合作单位（部门）对受伤情况开展相应调查，若为虚假陈述或者提供虚假证明，我愿意根据《中华人民共和国刑法》、《社会保险法》等有关规定,承担一切法律法规责任。此承诺授权书的影印本同样有效。

参保人本人签字： 日期：

代办人签字

与患者关系

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